La Fondazione Toscana G. Monasterio si candida a struttura di coordinamento della rete dei presidi per le patologie rare dell'apparato respiratorio.

Di seguito un estratto della documentazione presentata da FTGM che attesta l'attività diagnostica terapeutica e la casistica relativa  alle patologie rare respiratorie, con particolare riferimento alla Ipertensione polmonare arteriosa idiopatica.

LA STORIA

A partire dal 1969, il Reparto Polmonare dell'Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, precursore della UOC Pneumologia della Fondazione CNR/Regione Toscana G.Monasterio, si è dedicato allo studio della patologia polmonare con particolare riferimeno alle patologie respiratorie non frequenti e di grado severo.

Tra queste, l'ipertensione arteriosa polmonare (IAP) ha rappresentato fin dall'inizio uno degli aspetti di maggiore attenzione a partire dagli anni 80 (1).

Il quadro clinico della IAP, allora rappresentato dalla forma idiopatica e da quella associata all'uso di anoressizzanti riconosceva come unico trattamento efficace l'impiego dei farmaci calcio antagonisti nei pazienti "responder" al test eseguito con vasodilatatori durante l'accertamento diagnostico ottenuto mediante cateterismo cardiaco destro.

In questi casi si osservava un decremento marcato della pressione arteriosa polmonare fino a valori pressoché normali. Solo circa il 10% dei pazienti con IAP mostravano questa caratteristica e la loro sopravvivenza era quasi confrontabile a quella dei soggetti normali.

L'incidenza riportata della IAP era particolarmente bassa (1 paziente/anno/milione di abitanti adulti) ma la mortalità dei pazienti nei "non responder" era superiore al 60% a tre anni, non disponendo di presidi terapeutici efficaci.

Negli anni successivi, l'interesse verso la IAP è cresciuto a seguito dei primi studi sulla genetica e della produzione di nuovi farmaci con "target" specifici verso alcuni dei meccanismi sospetti di essere coinvolti nella malattia.

Si è così raggiunta la consapevolezza che la IAP rappresenta una vera e propria malattia nella forma idiopatica, in quella ereditaria, ed in quella sconosciuta, mentre assume l'aspetto della sindrome quando è indotta da farmaci e/o tossine o quando si associa a patologie diverse quali le malattie del tessuto connettivo, l'infezione da HIV, l'ipertensione portale, le malattie congenite del cuore, la schistosomiasi, l'anemia emolitica cronica (2).

In questi casi, riportati nel Gruppo 1 della Classificazione redatta dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) in accordo con la Società Europea di Pneumologia (ERS) (2), le terapie attualmente disponibili sono gratuitamente erogate dalle aziende sanitarie nonostante il costo elevato.

ESPERIENZA SPECIFICA DELLA STRUTTURA PROPONENTE:

Dall'inizio degli anni 2000 ad oggi abbiamo valutato 104 pazienti distribuiti secondo il Gruppo 1 della  Classificazione ESC/ERS (2) come segue:

Malattie del connettivo

* Gruppo di pazienti in attesa di essere aggiunto alla lista dei gruppi da trattare con le nuove terapie per la IAP.

Nonostante le nuove terapie (antagonisti recettoriali della Endotelina-1, inibitori della fosfodiesterasi-5, epoprostenolo) la IAP resta dunque una condizione clinica ad alta mortalità. Al momento attuale, le cifre della incidenza della IAP relativamente al Gruppo 1 della Classificazione ESC/ERS (2) è pari a 2,7 pazienti x milione di abitanti adulti x anno (3).

Nella UOC Pneumologia della FTGM ci si prende cura anche delle malattie interstiziali polmonari primitive con o senza ipertensione polmonare. L'incremento di mortalità in queste patologie è determinato dalla presenza dell'ipertensione arteriosa polmonare e non dalla sola evoluzione fibrotica polmonare.

La struttura proponente ha partecipato a due dei principali studi internazionali multicentrici randomizzati con placebo

• AIR, N Engl J Med 2002;347;322-329
• SUPER, N Engl J Med. 2005;353(20):2148-57.)

Nello stabilimento di Pisa della Fondazione CNR-Regione "Gabriele Monasterio" operante nell'Area della Ricerca CNR, l'UOC Pneumologia dispone di 8 posti letto dedicati principalmente alle patologie vascolari e connettivali polmonari sia idiopatiche che ad eziologia nota, associate o meno alla ipertensione arteriosa polmonare, oltre all'accesso alla unità di terapia intensiva cardiopolmonare.

Oltre alle apparecchiature per test di funzione respiratoria globale, per diffusione del monossido di carbonio, per valutazione degli scambi gassosi, per pletismografia, l'Unità accede regolarmente ai laboratori di emodinamica ed ai laboratori di analisi dell'azienda, e può servirsi delle più avanzate attrezzature d'immagine di nuova generazione (risonanza magnetica nucleare, tomografia ad emissione di positroni, tomografia assiale computerizzata, ecografia allo stato dell'parte). La presenza, nello stesso satabilimento delle attività di cardiologia, radiologia, anestesia, endocrinologia e diabetologia rende direttamente accessibili tutte le competenze necessarie per la diagnosi e terapia della affezioni cardio-respiratorie e metaboliche.

Inoltre, di particolare  rilievo è la possibilità di studiare le mutazioni della linea germinale del gene BMPR2 (Bone Morphogenetic Protein type 2) che è coinvolta, in una parte dei casi, nella manifestazione clinica della IAP.

Sembra opportuno, infine, rappresentare l'andamento dei pazienti dimessi dalla UOC Pneumologia con i cod.4160, 4168, 4169,  attribuiti appunto ai casi di ipertensione polmonare primitiva dall'anno 2005 ad oggi. Nella figura i dati 2010 sono ottenuti dalla proiezione delle dimissioni nei primi 5 mesi dell'anno. Notevole l'incremento progressivo degli ultimi anni, con il 20% circa di pazienti provenienti da altre regioni.

Sulla base di tali esperienze, l'ONLUS AMIP (Associazione Malati Ipertensione Polmonare) ha da tempo identificato la struttura proponente come centro di riferimento toscano per il trattamento di queste patologie (vedi lettera presidente AMIP ad assessore Regione Toscana (all.3)).

Sulla base di quanto sopra riportato è da ritenere che vi siano tutti gli elementi necessari (numero di pazienti coinvolti,  disponibilità per la diagnostica strumentale, studio genetico, trattamento) per attribuire alla UOC Pneumologia di FTGM il Coordinamento ed il riferimento regionale per le malattie rare dell'apparato respiratorio.

Il Direttore Generale

prof.Luigi Donato

1. C. Marini, G. Di Ricco, C. Giuntini. Drugs in the treatment of primary pulmonary hypertension. In "Drugs and the Lung" G. Cumming and G. Bonsignore eds., Plenum Press, New York 1984, pp. 179-202.
2. ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2009; 30:2493-2537.
3. M. Humbert, et al. AJRCCM 2006;173:1023-1030.